病例分析: 患者,女性, 56 岁,因“反复右上腹痛 6 年,加重伴恶心、呕吐 1 天”而入院。 患者 6 年前因运动后受凉出现右上腹疼痛,呈持续性,休息后自行缓解。此后多在饱餐、进油腻食物后和夜间反复发作,在外院门诊 B 超检查提示:胆囊结石。后自行口服消炎利胆片,其间平时经常有右上腹部隐痛、腹胀、嗳气、恶心和厌食油腻食物等不适,近 1 年来上述症状反复发作,间断时间缩短,昨天上午因聚餐后出现右上腹部疼痛,呈持续性,向右肩部放射,休息后不能缓解,在门诊给予甲硝唑、 654-2 等对症处理后症状好转,伴畏寒、发热,恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物量约 50ml 。无头晕、头痛,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛,无腹泻,无尿频、尿急。今到医院就诊要求手术治疗,门诊以“慢性结石性胆囊炎”收入我科。患者自入院以来,精神尚可,食欲睡眠不佳,大小便正常。 既往体健,无肝肾病史,无结核及疫水接触史,无药物过敏史。 查体: T 39 °C, P 100 次 / 分, BP 135/80mmHg 。神智清楚,查体合作,发育正常,营养中等,全身皮肤无黄染,无出血点及皮疹,浅表淋巴结不大,眼睑无浮肿,结膜无出血点,巩膜无黄染。颈软,甲状腺无肿大,气管居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心界大小正常,心率 100 次 / 分,律齐,未闻及杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,上腹部及右上腹部轻压痛,无肌紧张或反跳痛, Murphy 征阳性,未扪及肿物或肝脾,肠鸣音 5-7 次 / 分。脊柱四肢无异常,下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:血常规: Hb 145g/L , WBC 16 × 10 9 /L L ,中性粒细胞 88% , PLT 246 × 10 9 /L ;尿常规( - ); 大便常规:稀水样便, WBC 3-5/HP , RBC 1-3/HP ;肝功能提示胆红素 31umol/L ,直接胆红素 17.1umol/L ,余肝功能、电解质均在正常范围;肝胆 B 超提示:肝脏大小形态正常,胆囊多个强回声团,后方伴身影,肝内胆管可见扩张,内径 0.7cm ,胆总管内径 2.1cm ,壁增厚,于其下端可探及一 1.6 × 1.2cm 强回声团 , 后方伴声影 。 完成以下问题( 25 分): 一、初步诊断 (5 分 ) 二、诊断依据 (8 分 ) 三、鉴别诊断 (4 分 ) 四、进一步检查 (4 分 ) 五、治疗原则 (4 分 )