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【简答题】

2010年1月18日0时15分,由于外线电路进线发生电压波动,导致某化工厂聚氯乙烯分厂8×104t/年聚合装置B聚合釜搅拌停止、冷却水停供。8×104t/年聚合装置当班班长聂某、主操作工龚某、副操作工詹某、巡视工徐某4人在控制室,另一巡视工康某;B釜已反应2小时16分;C釜反应结束等待出料。
龚某首先从集散控制系统(DCS)显示器上发现动力设备停电,遂报告聂某,并让徐某到47号变配电室值班室找人。聂某打电话通知聚氯乙烯分厂调度王某,汇报停电及装置情况。徐某至《变配电室,向电修当班班长赵某申请给聚合釜搅拌及循环水泵送电,然后跑到现场B釜处等待搅拌的启动。
聂某见电仍然没有送上,再次跑到变配电室申请送电,然后和康某一起到现场,将B釜的循环水调节阀手动全开,回到控制室,聂某发现B釜压力仍在迅速上升,通知操作工往B釜加稳抗剂,因断电,稳抗系统未能启动,随后又再次去变配电室要求送电,此时王某正在要求赵某与另一名值班电工许某一起送电。由于操作不当,送电未能成功。
聂某见状随即跑回主控室,此时B釜压力已达1. 3MPa(正常反应压力1.1MPa),他决定将B釜排气管线阀门打开,向出料槽排气泄压。此时聚氯乙烯分厂值班人员(8×10 4t/年聚合车间副主任)黄某也赶到操作室,见聂某正在排气,便到现场确认,并将步话机交与徐某,让其与控制室保持联系。
当B釜釜压达到1. 4MPa,龚某提醒聂某往B釜加入紧急事故终止剂,聂某通知现场巡视工打开氮气钢瓶阀门,现场人员发现钢瓶氮气压力不足,黄某、徐某、康某3人迅速卸下2个旧钢瓶,同时跑到20m远处搬回2个新钢瓶。聂某此时也赶到现场,4人一起将氮气钢瓶换好。聂某迅速跑回控制室,见此时釜压已升到1.6MPa,他立即按下了B釜紧急事故终止剂加入按钮,同时听到了一声巨响。控制室人员迅速躲在DCS操作台下;响声过后,人员跑出控制室,聂某及龚某又返回控制台,按下了A釜、C釜的紧急事故终止剂加入按钮,然后撤离现场。现场人员也迅速撤离了现场。
事故发生后,公司当班调度主任赵某在18日0时44分向119报警,并命令停止氯化装置单体输出,关闭相关阀门。当班调度及公司办主任孙某用电话分别通知公司领导,1时5分,公司领导相继到达事故现场,进行指挥。全厂所有装置陆续停车。
事故发生后,企业消防队首先到达火场扑救。接警后,市消防总队先后派出18个中队55部车辆270余人到现场进行扑救、控制火势。市消防总队的消防车于1月18日1时3分到达现场。火势于1月18日2时14分被控制。为防止二次爆燃和意外事故发生,对残余物料进行燃烧控制,对现场装置进行不间断喷淋冷却,残留余火于2010年1月19日6时5分自行熄灭。
根据以上场景,回答下列问题(共23分):
试分析事故的直接原因。

参考答案:
参考解析:
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