大柴胡汤证与小柴胡汤证，均为邪入少阳，枢机不利。但大柴胡汤证兼阳明里实，除小柴胡汤证之往 15 来寒热、胸胁苦满等症外，尚有郁郁微烦、呕不止、心下痞硬、腹满痛、不大便或下利等证。故小柴胡汤 证只宜和解少阳；大柴胡汤证除和解少阳外，还应通下里实，方药为小柴胡汤去人参、甘草，加芍药、枳 实、大黄而成。两方虽以柴胡命名，但制方有大小，所针对病机、症状有差异，临床宜鉴别应用。

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热痞证包括大黄黄连泻心汤证和附子泻心汤证。 两者虽同属热痞，但大黄黄连泻心汤证病机仅为胃热气滞，其主证是心下痞，按之濡，关脉浮与里热 证如心烦、口渴、小便黄赤等。治以泄热消痞。方用大黄黄烈泻心汤。方中大黄泄热和胃，黄连泻心胃之 火，黄芩泻中焦实火。并用麻沸汤渍，取其气之清扬，以清上部无形之热。 与之相比，附子泻心汤病机为胃热气滞，兼有卫阳不固。主证除热痞之心下痞，按之濡，心烦口渴等 证外，又见卫阳不固之恶寒汗出。治以泄热消痞，扶阳固表。方用附子泻心汤。方中大黄、黄连、黄芩以 沸水浸渍少顷，取其气以清上部之邪热，附子别煮取汁以扶阳固表。

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本题实际是让分析原文滴 138 条。本条为小结胸证的主证。小结胸病变部位较局限，正在心下，提示 痞硬胀满仅在心下胃脘部。按之则痛，不按不痛，说明邪热较轻，结聚不甚。脉浮主热，也示病位标签； 脉滑主痰，也主热。脉浮滑既是小结胸的主脉，也提示了小结胸的主要病机是痰热互结。本证临床还可见 20 胸膈满闷，咳吐黄痰，恶心呕吐等痰热上逆之证。治以清热涤痰开结。方用小陷胸汤。方中黄连清泻心下 热结；半夏化痰涤饮，消痞散结；瓜蒌实助黄连清热泻火，助半夏化痰开结，又能润便导下。

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蓄血证可用桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗。三者虽都可治疗蓄血证，但病情有轻重之分，病势有 缓急之异，具体鉴别如下： 桃核承气汤证为邪热与瘀血初结，血结不坚不深，病证尚浅，所以其主证以其人如狂、少腹急结、小 便自利为特点，且有“血自下，下者愈”的转归。当表证已解，血不自下，治以泻下瘀热。方用桃核承气 汤。方中桃仁活血化瘀；桂枝通经活血，以助桃仁；大黄清泻热邪，去瘀生新；芒硝软坚散结；炙甘草调 和诸药。 抵当汤证为邪热与瘀血久结，血结较深，病势较急，病情较重，其主证见其人发狂、少腹硬满、脉沉 而微或沉结，治以破瘀泄热。方药：抵当汤。方中大黄泻热逐瘀；桃仁活血化瘀以滑利；水蛭、虻虫破瘀 积恶血。 抵当丸证为瘀热内结，病势较缓，故主证仅见少腹满，小便自利。治以泻热逐瘀，峻药缓图。方药： 抵当丸。药物组成与抵当汤完全相同，水蛭、虻虫用量减少，桃仁用量加重，改汤剂为丸剂，并以水煮丸， 使攻逐瘀血力量缓和，药力轻缓而绵长。

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证型 病机 主证 治法 方药 四逆汤证（阳 虚阴盛） 肾阳虚衰， 阴寒内盛 脉微细，但欲寐，自利口渴，小 便色白四肢厥逆，欲吐不吐 回阳救逆 四逆汤（炙甘草，干姜，生 附子） 阳亡液脱 恶寒脉微，利止亡血 温里回阳， 逆气救逆 四逆汤加人参汤 通脉四逆汤证 （阴盛格阳） 阴寒内盛， 格阳于外。 手足厥逆，下利清谷，脉微欲绝， 身反不恶寒，面赤。 破阴回阳， 通达内外。 通脉四逆汤（炙甘草，大生 附子，干姜三两） 阳亡阴竭 吐之下断，汗出而厥，四肢拘急， 脉微欲绝 回阳救逆， 益阴回阳 通脉四逆汤加猪胆汁汤 白通汤证（阴 盛戴阳） 阴寒内盛， 格阳于上。 但欲寐，下利，面赤，手足厥冷， 脉沉微。 破阴回阳， 通达上下。 白通汤（葱白四根，干姜一 两，生附子一枚）。 白通加猪胆汗 汤证 阳脱阴竭， 寒热格拒。 下利滑脱不禁，厥逆无脉，面赤， 心烦，干呕，脉微。 破阴回阳， 宣通上下， 反佐咸寒， 滋阴养液。 白通汤加猪胆汁 34 附子汤证（阳 虚身痛） 肾阳虚衰， 寒湿内盛。 背恶寒，口中和，身体痛，骨节 痛，手足寒，脉沉。 温阳化湿， 镇痛祛寒。 附子汤（附子二枚，茯苓、 芍药三两，白术，人参） 真武汤证（阳 虚水泛） 肾阳亏虚， 水气泛滥。 腹痛，小便不利四肢沉重疼痛， 下利，或小便清长，或呕。 温阳化气行 水。 真武汤（茯苓、芍药、生姜 3 两，白术 2 两，附子 1 枚） 桃花汤证（便 脓血证） 脾肾阳虚， 寒湿凝滞， 滑脱不禁。 下利不止，便脓血，色赤暗，白 多红少，腹痛绵绵，小便不利， 舌淡，苔白，脉沉弱。 温涩固脱。 桃花汤（赤石脂一斤，干姜 一两，粳米一升）

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厥是指手足逆冷，是一个可出现与多种病证中的症状。厥证可分为四种：热厥、寒厥、痰厥和水厥。 热厥轻证：表现为头痛，嘿嘿不欲饮食，烦躁，数日小便利，色白。 重证：四肢厥逆，躯干发热，以腋下和腹股沟最为明显，伴口渴心烦，小便短赤，脉滑舌红苔黄。 病机：郁热内伏，阳不外达。 治法：辛寒清热。 方药：白虎汤。 阳虚阴盛厥：大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，下利，厥冷。 治法：回阳救逆。 方药：四逆汤 冷结膀胱关元厥：四肢厥冷，小腹硬满而凉，恶寒脉沉紧或沉弦，舌苔白滑。 病机：沉寒痼冷凝结少腹。 治法：温散寒结。 方药：当归四逆汤加吴茱萸生姜汤。 痰厥：四肢厥冷，剑突下满而烦闷，饥而不能食，脉时见紧像，舌苔白滑腻。 病机：痰食阻滞胸中，阳气不能外达。 治法：涌吐停痰宿食。 方药：瓜蒂散。 水厥：肢厥而伴见心下悸或伴背寒冷如掌大，脉弦，苔白腻或白滑等。 病机：阳虚饮停。 治法：温化水饮。 方药：茯苓甘草汤。

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本题实际是总结分析第 71、72、74 条。五苓散主治太阳蓄水证。太阳表邪循经入腑，影响膀胱的气 化功能，水液内停，故小便不利；水蓄于内，阳气不能化气升津故口渴喜饮；表证不除，正邪相争，故可 见微热、脉浮或浮数；若汗出过多，伤及胃中津液，出现烦躁不眠，口渴欲饮等病证；蓄水重证水邪至下 向上逆于胃，胃失和降，随入随吐，故出现水入即吐的表现。病机：水蓄膀胱，气化不利，兼有表证未除。 治法：通阳化气行水。外散风寒。方药：五苓散。方用猪苓、茯苓、泽泻，导水下行，通利小便；白术健 脾气，助脾运湿；桂枝通阳化气行水，兼解表。本方用作散剂，取其发散之意，服药期多饮暖水以助药力。

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白头翁汤证 为肝经湿热下迫大肠，大肠传导失司，表现为下利便脓血，血色鲜明，二是里急后重，肛门灼热，伴见渴 欲饮水，舌红苔黄等热像。 治法：清热燥湿，凉肝止利。 黄芩汤证 为少阳邪热内迫阳明，以致胃肠功能失职，而见下利或呕吐，表现为发热，口苦，小便短赤，下利灼肛， 或大便利而不爽，有热臭气，腹部疼痛，脉弦数。 治法：清热止利，兼和胃降逆。 葛根芩连汤证 以里热为主，挟有表邪，故其辨证要点为下利不止，利下臭恶稠粘，肛门灼热，小便黄赤，喘而汗出，或 33 兼表证，舌红，苔黄，脉数。 病机：热盛于里，邪热下迫大肠。 治法：清热止利，兼以解表

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主证：手足厥寒，脉细欲绝。或见四肢关节疼痛，身疼腰痛，或见月经延期，量少色暗，痛经等。 病机：营血不足，寒凝经脉。 治法：养血通脉，温经散寒。 方药：当归四逆汤---当归，桂枝，芍药，细辛，甘草，通草，大枣。

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黄连汤证的病机为上热下寒，升降失调。胸中有热而气逆，所以欲呕吐；腹中有寒邪儿气滞，所以腹 中痛。本证热者自热，寒者自寒，格拒不交，治以清上温下，和胃降逆。方用黄连汤。方中黄连清在上之 热，干姜温在下之寒，二药相伍辛开苦降为主药。炙甘草、人参、大枣益气和中，半夏降逆和胃止呕。桂 枝辛温散寒，宣通上下之阳气，使寒热得调，则疾病自愈。

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