1.概念腹泻指排便次数增多，粪质稀薄，每天大便超过3次，及／或大便量超过250ml。分为急性和慢性两种。前者是指时间<3周的腹泻。2.病因（1）.急性腹泻多由肠道感染性疾病、肠道非特异性炎性疾病、急性中毒、全身性感染等所致。（2）慢性腹泻多由胃部疾病、肠道慢性感染、肠道非感染性病变、肠道肿瘤、肠道内瘘、胰腺疾病、肝胆疾病等所致。（3）全身性疾病如内分泌及代谢障碍疾病（如甲状腺功能亢进、肾上腺皮质功能减退、促胃液素瘤、血管活性肠肽瘤）、系统性红斑狼疮、硬皮病、尿毒症、放射性肠炎等以及一些药物（如利血平、甲状腺素、洋地黄类药物、消胆胺、某些抗肿瘤药物和抗生素）的应用。另外，神经功能紊乱也可导致腹泻。3.腹泻的发生机制可归纳为分泌性腹泻、渗透性腹泻、渗出性腹泻和动力性腹泻四类。另外，吸收不良也可造成腹泻。具体病例可能涉及多种原因，仅以其中之一占优势而已。4.腹泻的表现了解起病及病程、腹泻次数及粪便性质、腹泻与腹痛的关系。5.腹泻的伴随症状（1）腹痛见于肠道感染、胃肠疾病、胰腺疾病、肠道肿瘤、炎性肠病等。（2）发热可见于急性细菌性痢疾、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎急性发作期、败血症等。（3）里急后重见于结肠直肠病变为主者，如急性痢疾、直肠炎症或肿瘤等。（4）明显消瘦见于小肠病变为主者，如胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征。（5）皮疹或皮下出血见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜、糙皮病等。（6）腹部包块见于胃肠恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫性肉芽肿。（7）重度失水常见于分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等。（8）关节痛或肿胀见于Crohn病、溃疡性结肠炎、系统性红斑狼疮、肠结核、Whip-ple病等。

无

本病最可能的诊断是病毒性肝炎引起的肝细胞性黄疸。病史采集要点：（共15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（共10分）①发病诱因：不洁饮食史，饮酒及服药史。（2分）②皮肤的确切颜色，尿的确切颜色。有无尿频、尿急及尿痛。（2分）③恶心及厌油腻的情况，有无呕吐。（1分）④伴随症状，有无发热、腹痛，有无皮肤瘙痒、大便颜色改变等。（2分）⑤发病以来的一般情况：大小便情况等。（1分）⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查如化验结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（2）相关病史（共3分）①药物过敏史及外伤手术史。（1分）②与该病有关的其他病史：肝炎患者接触史、胃肠疾病及家族史、胆道病史。（2分）2.问诊技巧（2分）（1）能围绕病情询问。（1分）（2）条理性强，能抓住重点，问诊思路清晰。（1分）

无

本例患者最可能是急性脑出血引起的昏迷，病史采集内容如下：1.现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问1）昏迷前症状（如头痛），昏迷起病方式（突然发生），昏迷伴随症状（如呕吐等），四肢自主运动和肌张力如何，以便了解昏迷特点。2）有无四肢抽搐、大小便失禁和咬破舌，有无服镇静药或毒物，以利于鉴别诊断。（2）诊疗经过1）发病后是否请急救中心看过。2）曾做过哪些治疗。2.相关病史（1）药物过敏史。（2）与该病有关的其他病史既往有无类似发作。既往高血压动脉硬化、肝肾疾病、糖尿病和神经衰弱病史。个人吸烟和饮酒史。

无

本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：1.现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问1）水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。2）腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。3）有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。4）发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。（2）诊疗经过1）发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。2）曾接受哪些治疗，疗效如何。2.相关病史（1）药物过敏史。（2）与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。

无

（1）感染性：是最主要、最常见的原因，可为急性、慢性、全身或局部的感染；可为细菌、病毒、真菌、螺旋体、立克次体、支原体或原虫所致。（2）非感染性发热①无菌性坏死物质的吸收：术后、内出血、烧伤、心肌梗死、肺梗死、脾梗死、肢体坏死、癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。②抗原.抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病。③内分泌障碍：甲亢、重度失水。④皮肤散热减少：广泛性皮炎、鱼鳞癣以及慢性心功能不全，多为低热。⑤体温调节中枢功能失常（中枢性发热）：物理性：中暑；化学性：安眠药物中毒；机械性：脑出血、硬膜下出血、脑震荡、颅骨骨折。⑥自主神经功能紊乱：产热>散热，多为低热。

无

初步诊断：本病考虑一氧化碳中毒。病史采集要点：（共15分）1.问诊内容（13分）（1）现病史（共10分）①发病诱因：昏迷发生前病人情况，有无自杀倾向。（2分）②发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者。（3分）③昏迷伴随表现：有无发热、呕吐，大小便失禁等。（2分）④发病以来的一般情况。（1分）⑤诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）（2）相关病史（共3分）①药物过敏史。（1分）②与该病有关的其他病史：既往有无类似发作情况；有无肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史；有无外伤史、精神异常和吸毒史。（2分）2.问诊技巧（2分）（1）条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）（2）没有围绕病情询问。（-0.5分）（3）问诊语言不恰当。（-0.5分）（4）暗示性问诊。（-0.5分）

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（1）颅内疾病：感染性疾病，如脑炎、脑膜炎、脑脓肿等；脑血管疾病，如脑出血、脑栓塞、脑血栓形成等；颅内占位性病变，如脑肿瘤、脑转移瘤等；颅脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；癫痫。（2）全身性疾病：急性重症感染，如大叶性肺炎、中毒性菌痢、伤寒等；心血管疾病，如严重的心律失常、心力衰竭、休克及心搏骤停等；内分泌和代谢疾病及脏器功能衰竭，如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、糖尿病等；水、电解质及酸碱平衡紊乱，如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等；外源性中毒，如工业毒物、农药、重金属、药物及一氧化碳、酒精等，如其他：重度中暑、电击、窒息、高山病等。

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（1）寒战：常见于大叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、药物热、钩端螺旋体病、急性溶血或输血反应。（2）结膜充血：见于麻疹、流行性出血热、钩端螺旋体病、斑疹伤寒等。（3）单纯疱疹：常见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟、流行性感冒等。（4）淋巴结肿大：常见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌等。（5）肝脾肿大：常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、疟疾、结缔组织病、白血病、淋巴瘤、黑热病、急性血吸虫病等。（6）出血：可见于某些重症感染、某些急性传染病及血液病，如急性白血病等。（7）关节肿痛：常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、结缔组织病、痛风等。（8）皮疹：常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿热、结缔组织病、药物热等。（9）昏迷：先发热后昏迷见于流行性脑脊髓膜炎、斑疹伤寒、中毒性痢疾、中暑、流行性乙型脑炎等；先昏迷后发热见于脑出血、巴比妥类中毒。

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①便秘伴剧烈腹痛、腹胀及呕吐等症状，常提示为急性便秘，应考虑有肠梗阻的可能。肠梗阻时，腹部听诊多可闻及肠鸣音亢进或闻及呈高调的金属音，至晚期可发生肠麻痹。②便秘伴腹部包块，可能为结肠肿瘤、腹腔内肿瘤压迫结肠、肠结核、克罗恩病（Crohn病）或肿大的淋巴结等。左下腹扪及活动度较大的索条状或腊肠状肠管时，应疑及是乙状结肠痉挛。③便秘与腹泻交替，并有脐周或中、下腹部隐痛时，多提示为肠结核或腹腔内结核、克罗恩病、慢性溃疡性结肠炎或肠易激综合征等病变。④下腹部或直肠、肛门内胀痛不适，用力解出坚硬而粗大的粪团后胀痛减轻，多提示为直肠性便秘（排便刺激减弱）；左下腹隐痛不适，解出呈栗子状的坚硬粪团后，隐痛缓解，多提示结肠痉挛或肠易激综合征。

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初步诊断（仅供考官参考，不计分）：急性化脓性关节炎。评分标准：（总分15分）1.问诊内容（共13分）（1）现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发作诱因：开放性关节损伤受凉、季节。（2分）疼痛性质，全身其他关节疼痛情况，有无关节活动障碍。（2分）疼痛缓解因素。（1分）起病急缓、持续时间，有无发热、皮疹。（2分）二便、睡眠、饮食、体重变化。（1分）②诊疗经过（2分）关节痛经过何种治疗，效果如何。（1分）相关检查：双膝X线片结果，化验。（1分）（2）相关病史（3分）有无药物过敏史。（1.5分）有无结核病史及风湿病史。（1.5分）2.问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）结合病情询问。（1分）

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