病例分析
（1）诊断
1）主诉诊断：左上磨牙急性牙周脓肿。
诊断依据：①牙龈反复肿痛5年；②左上后牙颊侧牙龈肿胀、跳痛3天；③检查：左上第一、二磨牙间颊侧牙龈呈卵圆形膨隆，有波动感，牙周袋约8～9mm，龈下牙石（++）；④X线片示牙槽骨有垂直吸收。
2）非主诉诊断：①下颌中切牙缺失；②下颌侧切牙牙周炎；③牙龈炎。
诊断依据：检查：下颌中切牙缺失，下颌侧切牙松动Ⅱ度，牙龈退缩约3mm，牙周袋约4～5mm，余牙牙龈红肿，口腔卫生差，牙石（++）。
（2）鉴别诊断
1）与牙龈脓肿相鉴别：牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘，呈局限性肿胀，并可同时波及颊舌侧龈乳头。无附着丧失，无牙周炎的病史，无牙周袋，X线片无牙槽骨消失。一般有异物刺入牙龈等明显的刺激因素，在去除异物，排脓引流后不需其他处理，治愈后牙龈恢复正常，无组织破坏。牙周脓肿一般由慢性牙周炎发展而来，是发生于牙周袋壁或深部牙周组织中的局限性化脓性炎症，有较深的牙周袋，X线片可显示牙槽骨吸收。
2）与牙槽脓肿（根尖脓肿）相鉴别：牙槽脓肿的感染来源多为牙髓病或根尖周病变；无深的牙周袋和附着丧失；牙体有龋齿或非龋性疾病或修复体；牙髓无活力；脓肿部位较弥散，中心位于龈颊沟附近；疼痛程度较重；牙松动度较轻，但也可十分松动，治愈后牙齿恢复稳固；叩痛很重；X线片可见根尖周围有骨质破坏；病程相对较长，脓液从根
尖周向黏膜排出需5～6天。
牙周脓肿感染来源于牙周袋；一般无龋；牙髓有活力；脓肿部位局限于牙周袋壁，近龈缘；疼痛程度相对较轻；牙松动度较明显，消肿后仍松动；叩痛相对较轻；X线片牙槽骨嵴有破坏，可有骨下袋；病程相对较短，一般3～4天可破溃。
二者的鉴别诊断应依靠仔细询问病史、牙体、牙髓和牙周组织的检查以及X线片的综合分析。
（3）治疗
1）首先清除大块牙石，冲洗牙周袋，将防腐收敛药引入袋内。
2）本病例可在表面麻醉下，用尖刀片从牙龈表面切开脓肿达深部，以使脓液充分引流。切开后应彻底冲洗脓腔，局部置入复方碘液或防腐收敛药，氯己定含漱，必要时全身使用抗生素。
3）因患牙叩痛，可少量调磨对
牙。
4）脓肿减退，炎症缓解后牙周系统治疗：洁、刮治，牙周手术等。
5）嘱患者一定控制好糖尿病。
6）牙周炎症控制后择期修复下颌中切牙。
7）定期复诊：指导患者保持好口腔卫生。
1.诊断
（1）主诉疾病的诊断：46牙周脓肿（近中根裂）。
（2）非主诉疾病的诊断：25牙体缺损（根管治疗后）。
2.主诉疾病的诊断依据
（1）病史：牙周病史和经常发生牙龈肿胀疼痛；糖尿病史。
（2）检查：①牙龈充血水肿呈椭圆形肿胀突起波动；②牙周袋6mm，脓液溢出；③叩痛（++），松动Ⅱ度；④X线片示牙槽骨弧形吸收Ⅲ度，近中根裂。
3.非主诉疾病的诊断依据
（1）25腭侧牙冠缺损，可见垫底材料。
（2）叩痛（－），无松动，牙龈无异常。
4.主诉疾病的鉴别诊断与牙龈脓肿和牙槽脓肿的鉴别（表4-15-1）。
5.主诉疾病的治疗原则
（1）46脓液引流、止痛和抗感染。
（2）急性期过后行全口基础治疗。
（3）46酌情行翻瓣手术和引导再生手术。
（4）46定期复查，菌斑控制。
（5）进行全口牙周检查和治疗。
6.全口其他疾病的治疗设计25桩冠。
【病例得分与失分要点】
1.关于诊断失分要点
（1）主诉疾病的诊断方面不完整，仅诊断"46牙周脓肿"，疏忽了"根裂"。（2）非主诉疾病的诊断遗漏了"根管治疗后"。
2．关于诊断依据的失分要点
（1）没答牙周病病史十余年。
（2）没答有关X线检查的描述。
3．关于鉴别诊断的失分要点
（1）牙周脓肿与牙龈脓肿的鉴别要点容易混淆。
（2）没答与牙槽脓肿的鉴别。
4．关于治疗设计的答题失分要点
（1）没有设计进行全口牙周检查。
（2）遗漏了治疗方案及非主诉牙的治疗设计。
2.牙龈表现为椭圆形或半球状的肿胀突起。牙龈发红、水肿，表面光亮。患牙叩痛，松动明显。有时扪诊有波动感和溢脓。
3.可探及深牙周袋和附着丧失。
4.牙髓活力存在。
5.X线片显示患牙有中重度的牙槽骨吸收或根分叉病变。
1.概述
牙周脓肿是牙周炎发展到晚期，出现深牙周袋后伴发的局限性化脓性炎症，不是独立的疾病，位于牙周袋壁或深部牙周结缔组织中，一般为急性过程，可自行破溃排脓和消退，反复急性发作或未及时治疗，可转化为慢性炎症。
2.诊断要点
（1）急性牙周脓肿
①发病急，唇颊侧或舌腭侧牙龈形成椭圆或半球形肿胀突起，有疼痛、甚至搏动痛，患牙有浮起感，叩痛，松动明显，后期可有波动感。
②无明显的全身症状，可有局部淋巴结肿大，或白细胞轻度增生。
③可发生于单个牙齿，也可发生于多个牙齿。
（2）慢性牙周脓肿无明显症状，牙龈表面有窦道口，压之有脓。叩痛不明显，可有咬合不适。
3.鉴别诊断
（1）牙周脓肿与龈脓肿的鉴别龈脓肿仅限于龈乳头及龈缘，无牙周炎病史，无牙周袋，X线片示无牙槽骨吸收。牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深牙周袋，X线片示牙槽骨吸收。
（2）牙周脓肿与牙槽脓肿的鉴别见表4-1。
4.治疗
（1）急性牙周脓肿治疗原则为止痛、防止感染扩散以及脓液引流。脓肿初期脓液形成前：清除大块牙石，冲洗，上防腐收敛药物。脓液形成后，刺破或切开引流，冲洗上药，含漱液含漱，全身抗菌药应用。
（2）慢性牙周脓肿在基础治疗上进行牙周手术，如做脓肿切开或翻瓣手术。
（一）牙龈脓肿仅局限于龈乳头及龈缘。无附着丧失，无牙槽骨吸收。
（二）牙槽脓肿无牙髓活力，范围较弥散，中心位于龈颊沟附近。叩痛较重。如果有骨破坏，主要集中于根尖周围。
2.洁、刮治过程中，动作粗暴，将牙石碎屑或感染推入牙周袋深部组织，或损伤牙龈组织。
3.深牙周袋的龈下刮治不彻底，留有残余牙石、菌斑及袋内壁炎症，刮治后由于袋口变紧，但袋底处炎症仍然存在，使脓液及渗出物排出受阻。
4.迂回曲折的、涉及多个牙面的复杂性牙周袋，脓液引流不畅，特别是累及根分叉区时。
5.有牙周炎的患牙遭受创伤，或牙髓治疗过程中根管及髓室底侧穿、牙根纵裂等均可引起。
6.牙周炎患者当抵抗力低下、有全身衰弱性疾病如糖尿病等时易引起牙周脓肿。
36急性牙周脓肿。
2.诊断依据（2分）
（1）36牙体硬组织完整，无龋坏。
（2）36有较深牙周袋，牙槽嵴垂直型吸收。
（3）36肿胀局限于牙周袋壁，近龈缘处。
3.鉴别诊断（2分）
（1）牙周脓肿与龈脓肿龈脓肿仅限于龈乳头及龈缘，无牙周炎病史，无牙周袋，X线片示无牙槽骨吸收。牙周脓肿是牙周支持组织的局限性化脓性炎症，有较深牙周袋，X线片示牙槽骨吸收。
（2）牙周脓肿与牙槽脓肿牙周脓肿患牙一般牙体硬组织完整，无龋坏。有较深牙周袋，牙齿松动明显，肿胀较局限近龈缘。X线片显示牙槽嵴有水平或垂直型吸收。牙槽脓肿牙体可有缺损或修复体，肿胀范围广近龈颊沟，牙齿松动较轻但叩痛较重。X线片显示根尖周可有或无骨质破坏。
4.治疗计划（4分）
（1）脓肿初期脓液形成前，清除大块牙石，3%过氧化氢液冲洗牙周袋，上防腐收敛药物。
（2）脓液形成后，刺破或切开引流，3%过氧化氢液冲洗牙周袋上药。
（3）全身给予大量维生素C、蛋白质，口服甲硝唑0.2g/次，每日3次。嘱患者每日1%过氧化氢液含漱。
1.症状
病程短或急，牙龈形成椭圆形或半球状的肿胀突起，疼痛较剧烈，可有搏动性疼痛。患牙有浮起感，咀嚼不适，松动明显。可伴有全身症状。
2.检查所见
（1）牙龈发红、水肿，表面光亮，形成椭圆形或半球状的肿胀突起。
（2）患牙松动明显，叩痛。
（3）脓肿的后期，脓肿表面较软，扪诊可有波动感，轻压牙龈可有脓液从袋内流出。
（4）可探及深牙周袋。
（5）存在附着丧失。
（6）X线片显示患牙有中重度的牙槽骨吸收或根分叉病变。
（7）牙髓活力存在。
（8）可有局部淋巴结肿大。
（9）慢性牙周脓肿：牙龈表面可见窦道开口，为急性期过后未及时治疗而形成。