颌面部肿痛是发生于口腔颌面部软硬组织的常见临床症状，表现为口腔颌面部组织的疼痛与肿胀。

本例患者可能为左下后牙根尖周炎或左下颌骨急性中央性颌骨骨髓炎，病史采集内容如下：
1.牙痛出现的时间、疼痛特点包括是否有放射痛、自发痛、疼痛的强度、部位等及疼痛变化过程，有无诱发因素，疼痛与咀嚼的关系。
2.下颌肿痛出现的时间，与牙痛的关系，疼痛的部位、强度，有无放射痛，疼痛为阵发性还是持续性，疼痛的性质：钝痛、锐痛、跳痛等，疼痛与咀嚼的关系。
3.有无其他伴随症状如牙周溢脓等。
4.全身伴随症状及程度发热、寒战等。
5.发病以来全身的一般情况饮食、睡眠、大小便情况等。
6.是否到医院看过，做过哪些检查，做过哪些治疗，用过哪些药物治疗，治疗效果，具体药物名称、剂量。
7.其他相关病史，有无药物过敏史，既往牙科诊疗病史。

1.第三磨牙（智牙）冠周炎初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重，但一般无全身明显反应。病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性疼痛，并可引起不同程度的张口受限。全身症状可有不同程度的畏寒、发热、头痛、全身不适等，白细胞总数增高，中性粒细胞比例上升。
2.间隙感染
（1）局部症状
1）化脓性炎症的急性期：局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍，引流区淋巴结肿大。炎症累及咀嚼肌部位导致不同程度的张口受限；病变位于口底、咽旁可出现进食、吞咽、语言功能障碍，甚至出现呼吸困难；腐败坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，无弹性，有凹陷性水肿。当急性炎症局限成脓肿后，脓液性状有差异。金黄色葡萄球菌：黄色黏稠脓液；链球菌：淡黄或淡红稀薄脓液，伴溶血时成褐色；铜绿假单胞菌：翠绿色，稍黏稠，有酸臭味；混合细菌感染：灰白色或灰褐色，有明显腐败坏死臭味。
2）化脓性炎症的慢性期：局部形成较硬的炎性浸润块，并出现不同程度的功能障碍。有的脓肿形成未及时治疗而自行破溃，形成长期排脓的瘘口。
3）当机体抵抗力减弱或治疗不彻底时，慢性感染可能再度急性发作。
（2）全身症状
1）局部反应较轻的炎症，可无全身症状。
2）局部反应较重的，全身症状亦较明显。包括畏寒、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲减退、尿量减少、舌质红、舌苔黄、脉数等。实验室检查白细胞总数增高，中性粒细胞比例升高，核左移等；甚至出现水、电解质平衡失调，中毒性休克，多器官功能衰竭。
3.颌骨骨髓炎
（1）急性期：局部有剧烈跳痛，口腔黏膜及面颊部软组织肿胀、充血，可继发颌周蜂窝织炎。病源牙可有明显的叩痛及伸长感。全身发热、寒战、疲倦无力、食欲缺乏、白细胞计数增多、中性粒细胞增多。
（2）慢性期：局部肿胀，皮肤微红，口腔内及颌面部可出现多数瘘孔，溢脓，肿胀区牙松动。全身症状轻，体温正常或仅有低热；全身消瘦、贫血，机体呈慢性消耗与中毒症状。
4.颌面颈部淋巴结炎所致的肿痛常见于急性化脓性淋巴结炎和结核性淋巴结炎"冷脓肿"期。
（1）急性化脓性淋巴结炎：浆液期：局部淋巴结肿大变硬，自觉疼痛或压痛。淋巴结内充血、水肿、可移动、界清、与周围组织无粘连。全身反应小，偶有低热。化脓期：局部疼痛加重，有明显的压痛点及凹陷性水肿；浅在的脓肿可有波动感。淋巴结与周围组织粘连，不能移动。全身反应重、高热、寒战、头痛、无力、中性粒细胞比例升高。
（2）结核性淋巴结炎：局部初期可见颌下、颈侧单个或多个成串的淋巴结，质硬、无痛、无粘连。病变发展，淋巴结中心干酪样坏死，组织液化变软，扪之有波动感，与周围组织粘连，皮肤无红、热及明显压痛。
5.面部疖痈
（1）疖：单一毛囊及其附件的急性化脓性炎症称为疖。初期为皮肤上出现红、肿、热、痛的小硬结，有触痛；2～3天内硬结顶部出现黄白色的小脓头，周围为红色硬盘，局部瘙痒、烧灼感及跳痛；继之脓头破溃，排脓或形成脓栓，分离、脱落，炎症消退。可伴有引流区淋巴结轻度肿痛。
（2）痈：相邻多个毛囊及其附件同时发生的急性化脓性炎症称为痈。好发于唇部，上唇多见。感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重，并伴剧烈的疼痛，可形成紫红色炎性浸润块；其后皮肤上出现多数黄白色脓头，破溃后溢出脓血样分泌物；唇部极度肿胀，疼痛、张口受限、进食、言语困难。局部区域淋巴结肿大、压痛。全身中毒症状明显。
6.颌面骨结核病变部位的软组织呈弥漫性肿胀，可扪及质地坚硬的骨性隆起，有压痛。骨质弥漫破坏，可在黏膜下或皮下形成冷脓肿。脓液稀薄，混有灰白色块状或棉团状物质。
7.涎腺炎症
（1）急性化脓性腮腺炎：以耳垂为中心肿胀，局部皮肤发红、发热，触痛明显。腮腺导管口红肿，轻轻挤压腺体，可见有脓液自导管口溢出，甚至有脓栓堵塞导管口。可出现轻度张口受限。全身中毒症状明显。可有高热、脉速、呼吸加快等。实验室检查可有白细胞总数增加，中性粒细胞比例上升，核左移，并可出现中毒颗粒。
（2）涎石病和下颌下腺炎：进食时下颌下腺部位肿胀、疼痛。不完全阻塞患者，进食后症状很快缓解；阻塞严重者，症状可持续数小时、数天，甚至不能完全消退。有时疼痛剧烈，呈针刺样，称为"涎绞痛"，可伴同侧舌或舌尖痛，并放射至耳颞部或颈部。
（3）慢性复发性腮腺炎及慢性阻塞性腮腺炎：除伴有腮腺区肿胀外，可有程度不同的局部疼痛。
8.根尖周炎患牙早期只有不适、发木、胀感及早接触；无痛或微痛，用力咬牙症状能缓解；病变继续发展，根尖周渗出物增加，则患者症状加重。出现自发性持续性钝痛、咬合时疼痛不能缓解反而加重，因而不敢咀嚼；能指明患牙。根尖脓肿期：自发性、持续性、剧烈跳痛。牙伸长感。咬合剧痛而不敢对。骨膜下脓肿期：为持续性更剧烈搏动性跳痛，压力高疼痛重，牙伸长感；可伴有全身症状。检查可有牙松动、牙龈红肿、移行沟变浅、触有深处波动感。黏膜下脓肿期：自发痛、咬合痛、全身症状均缓解。检查可见叩痛（+）、牙松动。龈肿胀局限，触诊波动感明显。
9.口腔颌面部肿瘤、囊肿继发感染均可出现相应部位的肿痛，具体表现参见口腔颌面部肿瘤。

颌面部肿痛是口腔科临床上常见的症状，可由口腔颌面部的某些疾病，甚至某些全身疾病所引起。因此要根据患者的主观症状仔细询问病史，并结合局部及全身检查所见、实验室和放射学检查等结果加以综合分析，以作出正确的诊断。
1.起病时间及发病情况
询问颌面部肿痛出现时间；是突然发病还是疼痛症状逐渐加重的过程；开始即表现为颌面部肿痛还是由别的症状伴发或逐渐转变为颌面部肿痛。根据这些情况可分析出是急性病变还是慢性病变的急性发作。
2.病因及诱因
询问出现颌面部肿痛的可能的原因或诱因，是牙源性还是腺源性或其他原因。引起颌面部肿痛的可能的原因如下。
（1）冠周炎初期只是牙龈疼痛红肿，在咀嚼及吞咽时加重，可出现张口时疼痛加重，当感染波及咀嚼肌及翼内肌时可出现牙关紧闭。局部可出现肿胀，淋巴结可增大及压痛。此时可出现全身症状，如全身不适、发热及白细胞增高。炎症扩散后，感染可向咀嚼肌、颊部、咽旁、下颌等扩散引起相应间隙的感染。并可进一步引起各种严重的并发症。
（2）颌面部间隙感染指发生在颌骨周围筋膜间隙组织的急性炎症，主要由牙源性和腺源性感染扩散所致。常表现为急性炎症过程，一般化脓性感染有红、肿、热、痛、功能障碍症状。炎症反应严重者，出现高热、寒战、脱水、白细胞增高、全身不适等中毒症状。
（3）颌面部淋巴结炎早期为局部淋巴结肿大，能移动，有触痛；炎症继续发展，各级淋巴结可互相粘连成一肿块，周围组织红肿、疼痛，可有发热、头痛、胃纳不佳等全身症状。
（4）颌骨骨髓炎颌骨骨髓炎青壮年人发病率高，男性多于女性，化脓性颌骨骨髓炎约占各类型颌骨骨髓炎的90%以上，其中下颌骨发生率高，以牙源性感染最多见，临床上可分为急性和慢性两种，急性期为发热、多个牙松动、疼痛和牙周溢脓；慢性期一般在急性期2周后，局部肿胀，瘘孔排脓，死骨形成。
（5）颌面部疖痈是皮肤毛囊及皮脂腺周围组织的一种急性化脓性感染。疖初起为一圆形红色的突起，有一硬结，稍感疼痛。如不治疗，逐渐扩大，表面出现一黄色小脓点，周围红肿，疼痛加重。一般情况下脓头自行破溃，脓液排出，自行愈合。痈多发于上唇，常为疖发展而来，病初局部相继出现多个脓头，且有脓血渗出液，周围红肿。局部淋巴结可增大。患者感疼痛，张口痛，影响进食和说话，全身症状可出现食欲不振、乏力、畏寒及发热等。白细胞增高，中性粒细胞比例可上升。可引起脓毒血症、海绵窦血栓性静脉炎等严重并发症。
（6）腮腺炎分为化脓性和病毒性两种。化脓性腮腺炎是由细菌感染引起，发热、白细胞增多，腮腺局部红、肿、热、痛，当病变进入化脓期，挤压腮腺可见脓液自导管口流出。病毒性腮腺炎通常称为流行性腮腺炎，较多发生于幼儿或青少年，有传染病接触史，表现为一侧或两侧耳垂下肿大，表面发热，有压痛，张口或咀嚼时局部感到疼痛，可双侧或单侧受累，白细胞不但不增高反而减低或正常，局部症状与化脓性腮腺炎相似，但没有化脓倾向。
（7）下颌下腺炎主要是因涎石、异物、外伤或手术等导致颌下腺导管阻塞或狭窄，引起逆行性感染所致的炎症。其中以与涎石并发者为多见。主要表现为进食时，尤其是进食酸性食物可引起颌下区明显肿大、疼痛，进食后肿痛逐渐减轻而消失；此种症状可反复出现。
（8）手术、损伤后肿痛有手术、损伤病史，肿胀以手术、损伤区域为中心，可伴有轻压痛。并发感染时，出现明显的炎症症状。
（9）恶性肿瘤常有局部疼痛、麻木、张口受限等症状，并发感染时可出现肿胀、疼痛加重等炎症症状。（10）颞下颌关节囊肿滑膜囊肿表现为关节区疼痛或酸胀不适，伴同侧面痛及头痛，张口受限，患侧丰满或轻度膨隆。CT、MRI检查可协助诊断。
3.主要症状特点
（1）颌面部肿胀疼痛的部位、性质、程度和时间。
（2）肿胀的性质，可为硬、柔软，或有波动感，穿刺液的性质。肿痛区皮肤、黏膜的色泽及温度有无变化。
（3）疼痛是锐痛的还是钝痛、酸痛；是自发痛还是激发痛、咬合痛；自发痛是阵发的或是持续不断；有无夜间痛；疼痛部位是局限或是扩散的；有无周期及缓解期。
4.病情发展与演变颌面部肿痛的性质或程度有无改变；有无新发症状的出现；症状逐渐减轻还是加重。
5.伴随症状除颌面部肿痛外有无其他伴随症状，有无手术史、外伤史或其他疾病治疗史。
6.诊治经过就诊前有无治疗史，治疗方法及药物名称、剂量、疗程及疗效如何。
7.全身状况包括精神、体力状态、食欲、大小便、发热及睡眠情况。
8.其他情况既往史：有无全身系统疾病史、药物过敏史。个人史：工作环境，生活习惯及嗜好等情况。家族中是否有与患者同样或类似的疾病，有无与遗传有关的疾病等。

1.初步诊断
右侧颌下淋巴结炎。
2.问诊内容
（1）现病史
①根据主诉及相关鉴别询问
A.颌面部肿胀疼痛的部位、性质、程度和时间。
B.肿胀为硬或柔软或有波动感。肿痛区皮肤、黏膜的色泽及温度有无变化。疼痛是锐痛的还是钝痛、酸痛；是自发病还是激发病、咬合痛；自发痛是阵发的或是持续不断；有无夜间痛；疼痛部位是局限还是扩散的；有无周期及缓解期。
C.伴随症状：有无溃疡、肿块、肿胀、龋齿、牙周病、牙体缺损、缺牙等。
D.食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过
A.是否到医院就诊，有无做过检查和相应的治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
（2）相关病史
①是否有药物过敏史。
②与该疾病有关的其他病史：有无三叉神经痛病史等。
3.问诊技巧
（1）条理性强、能抓住重点。
（2）能够围绕病情询问。
4.需要鉴别诊断的疾病
（1）淋巴结结核儿童多为腺源性感染，红肿热痛，位置较表浅，肿胀与进食无关。淋巴结核可有乏力、消瘦、食欲缺乏、盗汗等，可行胸片检查、结核菌素试验。
（2）流行性下颌下腺炎颌下腺肿痛，多发于青少年，有传染病接触史，常双侧发生，血清淀粉酶升高。（3）涎石病多见于颌下腺，常活动度差，可有疼痛或无疼痛，进食时颌下有肿痛感，X线片可见阳性结石。
（4）颌下间隙感染颌下部明显肿胀、压痛，局部皮肤充血、纹理消失且发亮，下颌骨下缘轮廓消失，患者局部有明显的触压痛，可以有轻度的张口受限。脓肿形成后，肿胀局限，可触及波动感或凹陷性水肿。

现病史：肿痛出现的时间、肿痛的特点如部位、强度、持续时间、有无加重或缓解的因素，疼痛的性质如跳痛、放射痛等；有无其他伴随症状如化脓、口腔异味、皮肤窦道、张口受限等；全身状况如何；治疗经过。其他病史：口腔龋病及牙周病、恶性肿瘤病史，药物过敏史。